一位資深外科醫師的沉痛告白：三大致命失誤

台大醫院會有這麼大的失誤，是國內器官捐贈風氣不普及，在器官來源缺乏的情況下，各家醫院「志在必得」，急著趕在時間內使用這得來不易的器官，所以忽略最基本的標準作業程序，造成難以彌補的過失。

編按：Ａ醫師現在是某公立醫院外科醫師。醫學系畢業後，有十多年臨床執刀經驗，也曾任職於衛生署。他以一位外科醫師的立場，分析這次ＨＩＶ（人類免疫不全病毒）感染器官移植，造成四位病人抱憾終生、一堆醫護人員恐慌的事件，看台大、成大在器官移植程序上到底出了什麼大問題？

台大醫院是全國器官移植經驗最豐富的醫學中心，有最多移植專業人才，也有最多醫療資源，而且才剛得到國際醫療評鑑獎（ＪＣＩ），又是國家品質獎得主，更是醫院評鑑「特優」，現任院長陳明豐也以「管理」見長，照理說，不該發生這樣的事！
不過，事情終究還是發生了。雖然我不是當事人，但從公開資訊中，我想提出幾個我看到的問題。

失誤一：不看報告／搶器官、搶時間  忽略基本功

第一，器官來源少，為了「搶器官」、搶時間而沒看檢驗報告。

墜樓身亡的死者，母親是虔誠的慈濟志工，而慈濟是國內推動大體捐贈最力的宗教團體，她無私地把兒子的大體捐出來，交給最有器官移植經驗的台大，卻沒想到因為台大的重大疏失，引發後面一連串難以收拾的後果，美事變憾事。

我認為，台大會有這麼大的失誤，是國內器官捐贈風氣不普及，在器官來源缺乏的情況下，各家醫院「志在必得」，急著趕在時間內使用這得來不易的器官，所以忽略最基本的標準作業程序，造成不可彌補的過失。台大也因此「呷緊弄破碗」，創下了「世界級」的醫療疏失紀錄。

新竹市的南門醫院只是勸募醫院，沒有能力作移植手術，因此，有關移植的所有檢驗，都由接手的台大醫院直接負責，誠如南門醫院所說，他們只是「出借場所」而已。但死者並不是南門醫院的病人，南門醫院也不知道他有ＨＩＶ，因為病人控制得不錯，沒有發病，家屬也不知道他有ＨＩＶ，而通知台大說要捐贈器官。

至於台大接手後，在一連串的傳染病檢驗項目中，除了Ａ肝、Ｂ肝、Ｃ肝、梅毒……，也包括ＨＩＶ，而且ＨＩＶ檢驗報告結果還是「陽性」，卻因台大聲稱的「聽誤」釀成大禍。真的只是這樣嗎？

以我個人經驗，外科醫師進手術房動刀以前，最基本的動作就是「看報告」，看清楚所有數據，「三讀五對」，一再確認。所以台大拿到肝、肺、腎臟，成大拿到心臟後，負責移植手術的醫師，或許為了搶時間，也或許沒有這樣的好習慣，動刀前肯定都「沒看報告」。

而且不只一位沒看，是每一位都沒看。不然過程中只要有任何一位動刀醫師看了檢驗報告，不可能分不出ＨＩＶ「陽性」和「陰性」的差別，知道是「陽性」後，肯定會腎上腺素急速分泌，驚嚇得跳起來急忙通報大家喊停，而不是兩天後才發現有問題。所以許多人說這些醫師沒有疏失，在我看來，可能有待商榷。

但為什麼這些醫師可以不看報告？

在上帝宣判某個人死刑後，只有移植外科醫師有本事「起死回生」，換掉壞掉的、接上他人捐贈的器官，而讓人繼續活下來，他們是名醫扁鵲再世，扮演了「類上帝」的角色，這是何等神聖、偉大！再加上通常移植外科醫師都比較年輕，也相當自信，所以就很容易「省略」基本動作，急著展現他們的「神乎其技」，為自己的醫學成就更上一層樓。

失誤二：「近親繁衍」／圈子小  容易互相掩護、犯錯

這樣的結果雖然讓人遺憾，但卻看到現在台灣醫學教育的缺失。包括對基礎問題的重視，還有醫師工作量太大，以致忽略許多必要的動作，才導致今天這種危機

（本文轉載自《今周刊》768期，更多精采文章請見《今周刊》）